ISG'de Domino (Kaza Zinciri) Teorisi Nedir?
ISG'de Domino (Kaza Zinciri) Teorisi Nedir?
Domino teorisi, kazaların neden olduğunu bulmak için kullanılan yöntemlerden biridir. Bu teorisinin de kazalara neden olacak olayların, yan yana duran domino taşları gibi birbirine düşerek kayıplara neden olacağı anlamını taşımaktadır. Bundan ötürü domino teorisi nedir diye sorulduğu zaman kazaya doğrudan yol açan nedenlerin saptanmasının haricinde, olası risklerin meydana gelmesine neden olan idari faktörlerin saptanması için kullanılmaktadır.
Domino teorisi iş güvenliği açısından da bir hayli önemlidir. Kazaların nedenlerini bulmak için kullanılan yöntemlerden biri olarak geçerliliği bulunmaktadır. Domino teorisi, kazalara neden olan olayların, yan yana duran domino taşları gibi birbiri üzerine düşmesini yansıtmaktadır. Bu şekilde kayıpların da yaşanabileceği düşünmesi temel alınmaktadır. Yani kazaya doğrudan yol açabilecek nedenlerin haricinde, risklerin meydana gelmesinde rol oynayan idari faktörlerin saptanmasında da kullanılması söz konusudur.
Kaza önleme ve sanayi güvenliğinin öncüsü Türkçe karşılığıyla Gezginler Sigorta Şirketi’nin görevlisi Heinrich olarak bilinmektedir. 1920 yıllarının sonlarında 75.00 sanayi kazasının üzerine çalışma gerçekleştirmiştir. Bu çalışmaların sonucunda, sanayi kazalarının büyük oranlarla iş arkadaşlarının güvensiz hareketlerinden kaynaklandığı anlaşılmıştır. Yüzde onluk bir kısmın güvenli olmayan koşullardan ötürü sorun yaşadığı görülmektedir. Diğer yandan yalnızca yüzde ikilik bir oranın önlenemez kaza kategorisinde yer aldığı görülmektedir. Elde edilen bu verilerle beraber de kaza nedeni teorisinin temeli oluşturulmuştur.
Domino Teorisi Kuralları Nedir?
Domino teorisine göre İş Sağlığı ve Güvenliği kapsamında bilinmesi gereken bazı kuralların olduğu bilinmektedir. Detaylandırmak gerekirse de domino etkisi teorisi İSG asıl çalışma alanı tehlikeli durum ve davranışı ortadan kaldırmaya yönelik olması lazımdır. Birden fazla kaza güvenli olmayan davranışlardan kaynaklanarak meydana gelmektedir. Domino teorisi kurallarına göre kaza sonucunda meydana gelecek olan zararın büyüklüğünün önceden kestirilebilmesi mümkün değildir.
İSG domino teorisi incelendiği zaman ölümle sonuçlanan kazaların temelinde yirmi dokuz hafif yaralanma ve üç yüz yaralanma olmayan olayın olduğu anlaşılmaktadır. Bu da 1-29-300 oranı olarak tanımlanmaktadır. Tehlikeli olan davranışların nedenleri araştırıldığı zaman, doğru davranışı seçmek çok daha kolay bir hal almaktadır. Hatta bu konuda önemli bir rehber olarak görülmesi mümkündür. Domino teorisi örnekleri üzerinden ilerlemek gerekirse de eğitimsiz olmak, fiziki yetersizlik, şahsı kusurlar ve çok daha fazlası sorunların yaşanmasına yol açmaktadır.
Kazalardan korunmak için mühendislik önlemlerinden başlamak gerekmektedir. Mühendislik önlemlerinden başlayarak diğer önlemlerin de sırasıyla uygulanması önemli detaylar içerisinde görülmektedir. Kazalardan korunmak için kullanılan yöntemler içerisinde kalite ve verimlilik önem arz eder. Özellikle korunma yöntemleri kalite ve verimliliğin arttırılmasıyla paralel olarak karşınıza çıkabilmektedir.
Çalışma alanlarında üst yönetimin güvenlikle ilgili olan konularda sorumluluk alması önemlidir. Çalışmalarda yöneticilerin de katılımının söz konusu olması gerekir. Özellikle iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili olan konularda yöneticilerin oldukça önemli olduğu bilinmektedir. Çalışmalar sırasında insani duygulara yön vermek, güvenlik konusundaki iyileştirmeler açısından da büyük bir anlam barındırmaktadır. Kaliteli ve verimli sonuçların elde edilmesinde etkisi bulunmaktadır.
Domino Teorisi Çalışma Standartları Nedir?
Heinrich, iş kazaları için domino taşlarına benzer bir tanımlama yapmıştır. Ona göre beş tane domino taşının arka arkaya sıralanıp düşmesi, kazanın temel nedenlerinden birisidir. Oluşan kazaların her kaza, beş farklı temelin arka arkaya gelmesinden kaynaklanmaktadır. Bu durum da kaza zinciri teorisi ile eşleşmektedir.
Domino teorisi 5 temel faktör de bu aşamada öne çıkanlardan biridir. Temel faktörlerden biri gerçekleşmediği sürece diğeri de gerçeğe dönüşmemektedir. Bu da beş dizi tamamlanmadığı müddetçe kazanın meydana gelmeyeceği anlamını taşımaktadır. Risk değerlendirmeleri kapsamında 1 ile 2 olarak gösterilen nedenler ortadan kaldırılmalıdır. Çünkü bu iki neden ortadan kalmadan 3 numaralı nedene odaklanmak doğru değildir. Bu da iyileşme sürecinin sistemsel olarak gelişmemesi anlamını taşımaktadır.
Domino Teorisi Çalışması Nedir?
İş sağlığı ve güvenliği domino teorisi çalışmasını örneklendirme üzerinden açıklamak mümkündür. Detaylandırmak gerekirse de bir eksantrik presi, ayak pedalıyla kumanda eden ve eliyle ürün veren işçi parmağını kalıp arasına sıkıştırmıştır. Bu durumun sonucunda fiziksel bir yaralanma gerçekleşmiştir. Kaza zincirini şu şekilde açıklamak da mümkündür;
İlk olarak doğal durum söz konusudur. Bir kişi parmağını pres kalıplarına karşı durabilecek güce sahip değildir. Bundan ötürü çalışan yaralanırken preste herhangi bir hasar oluşmaz. Hatta pres makinesine aksi bir kuvvet uygulanabilmesi de söz konusu değildir. İkinci durum kişisel özür olarak geçmektedir. Bu olay içerisinde kişi parmağı tehlikeli bölgedeyken pedala basmış olur. Oluşan durum, dikkatsizlikten kaynaklı yaşanmaktadır. Dikkatsizlik unsuru ortada olmasaydı, işçinin yaralanması gibi bir durum söz konusu olmayacaktır.
Üçüncü aşamada güvensiz hareket ve şartlar olarak geçmektedir. Makinenin operasyon bölgesinde, elinin girmesini önleyecek koruyucu önlemlerin alınmaması olması güvensiz şarttır. Bu olayda kazayı önleyebilecek tedbirler söz konusu değildir. Kaza olayının gerçekleşmesi sırasında pres pistonunun hareketi kazayı meydana getiren olaylardan birisidir. Bu hareket olmadığı zaman kuşkusuz diğer üç şart meydana gelse dahi kaza yaşanmaz. Çünkü domino etkisi, olayların birbirini tamamlanmasıyla gerçeğe dönüşmektedir. Son basamak, yaralanma aşamasıdır. Pres pistonun parmağın üzerine isabet etmesi halinde kaza olayı gerçekleşmektedir. Bunun sonucunda da yaralanma durumu yaşanmaktadır. Bunlara daha birçok örnek verilebilmesi mümkündür. Domino teorisinin bilinçli şekilde kullanımı da olası riskleri en aza indirmektedir.